Hemorragia fatal de una ulcera venosa crónica: Reporte de un caso / Fatal bleeding from a chronic venous ulcer: case report

Resumen La enfermedad venosa crónica es un trastorno común que se manifiesta con una amplia gama de signos. En casos en los que la enfermedad adquiere gravedad se le denomina insuficiencia venosa crónica y esta puede llevar al desarrollo de una úlcera venosa. Un trauma directo o la erosión de una vena varicosa pueden llevar a una hemorragia que, aunado a enfermedades crónicas concomitantes, factores toxicológicos, sociales o primeros auxilios inadecuados pueden llevar a la muerte en pocos minutos y en un escenario del crimen que puede ser confuso a primera vista para el equipo forense. Se reporta un caso valorado en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial de Costa Rica en el que se realizó una autopsia completa. Dentro de los hallazgos más importantes a nivel macróscopico se evidenció una úlcera cónica de características venosas en la pierna derecha en la cual, mediante la disección por planos y la inyección de colorante en la vena safena magna, se observó la salida de este por una vena varicosa relacionada con la úlcera.

Abstract Chronic venous disease is a common disorder that shows a large spectrum of signs. In cases in which the disease acquires severity it is named chronic venous insufficiency, and it can cause the development of a venous ulcer. Direct trauma to or erosion of a varicose vein can lead to a hemorrhage that, in combination with coexistent conditions, toxicologic or social factors, or inadequate first aid can produce death in few minutes and a crime scene which might be confusing at first sight to the forensics team. We present a case handled by the Forensic Pathology Section of the Department of Legal Medicine of the Judicial Power of Costa Rica in which a complete autopsy was performed. Among the most relevant macroscopic findings was evidence of a chronic ulcer with venous characteristics on the right leg, in which dissection by planes and dye injection into the great saphenous vein showed leakage of this dye out of a varicose vein related to the ulcer.

Importancia médica del glucocáliz endotelial: Parte 2: su papel en enfermedades vasculares y complicaciones de la diabetes mellitus / Medical significance of endothelial glycocalyx: Part 2: Its role in vascular diseases and in diabetic complications

El glucocáliz endotelial es una capa constituida por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glucoproteínas que cubre al endotelio en su cara luminal. La participación del deterioro del glucocáliz endotelial parece esencial en los pasos iniciales de la fisiopatología de la aterosclerosis, de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus y de la enfermedad venosa crónica. Los factores de riesgo de la aterosclerosis como la hipercolesterolemia, la hiperglucemia, la inflamación, el exceso de sodio y las fuerzas de tensión alteradas causan deterioro del glucocáliz. Esto provoca disfunción endotelial y permite la filtración de lipoproteínas (LDL) y de leucocitos al espacio subendotelial, iniciando la formación de la placa de ateroma. En la diabetes el glucocáliz adelgazado, principalmente por estrés oxidativo, posibilita la filtración de proteínas (albuminuria) y el trastorno endotelial de la microangiopatía. La hipertensión venosa crónica altera las fuerzas de tensión y daña el glucocáliz, lo que permite la filtración de leucocitos a las partes más profundas de la pared venosa, iniciando la inflamación y el deterioro morfológico y funcional de las venas que lleva a la enfermedad venosa crónica. El tratamiento con glucosaminoglicanos (sulodexida) logra prevenir o revertir el daño al glucocáliz endotelial y algunas de sus consecuencias; es eficaz en la enfermedad venosa crónica, especialmente con úlceras venosas. También ha sido útil en aterosclerosis obliterante de miembros inferiores y en la nefropatía diabética con albuminuria.

Endothelial glycocalyx is a layer composed by glycosaminoglycans, proteoglycans and glycoproteins attached to the vascular endothelial luminal surface. Shredding of glycocalyx appears as an essential initial step in the pathophysiology of atherosclerosis and microangiopathic complications of diabetes mellitus, as well as in chronic venous disease. Atherosclerosis risk factors, as hypercholesterolemia (LDL), hyperglycemia, inflammation, salt excess and altered shear stress can damage glycocalyx. This lead to endothelial dysfunction and allows LDL and leukocytes to filtrate to the subendothelial space initiating atheroma plaque formation. Degradation of glycocalyx in diabetes mellitus is mainly due to oxidative stress and enables protein filtration (albuminuria) and endothelial disorder of microangiopathy. Chronic venous hypertension brings to altered shears stress which results in shredded glycocalyx, this allows leukocytes to migrate into venous wall and initiate inflammation leading to morphologic and functional venous changes of the chronic venous disease. Treatment with glycosaminoglycans (sulodexide) prevents or recovers the damaged glycocalyx and several of its consequences. This drug improves chronic venous disease and promotes healing of chronic venous ulcers. It has also been useful in peripheral arterial obstructive disease and in diabetic nephropathy with albuminuria.

Importancia médica del glucocáliz endotelial / Medical significance of endothelial glycocalyx

El glucocáliz endotelial es una capa constituida por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glucoproteínas que cubre al endotelio vascular en su cara luminal. Tiene múltiples funciones: transducción de las fuerzas mecánicas de tensión, regulación de la permeabilidad vascular de líquidos y moléculas y de la activación de la coagulación y de la fibrinólisis, protege de la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio. En general, el glucocáliz protege a la pared vascular de ataques patogénicos. La lesión del glucocáliz puede ocurrir por fuerzas de tensión anormales, especies reactivas de oxígeno, hipernatremia, hiperglucemia, hipercolesterolemia y moléculas inflamatorias, lo que causa disfunción endotelial, incremento en la permeabilidad, filtración de lipoproteínas al subendotelio, activación de la coagulación e incremento de la adherencia de leucocitos y plaquetas al endotelio vascular. La participación del deterioro del glucocáliz endotelial puede ser importante en la fisiopatología de diversas enfermedades vasculares.

Endothelial glycocalyx is a layer composed by glycosaminoglycans, proteoglycans and glycoproteins attached to the vascular endothelial luminal surface. It has several physiological roles: shear stress mechanotransduction to the endothelial cells, regulation of fluids and macromolecules vascular permeability, of coagulation cascade activation and fibrinolysis, and protects the endothelium from platelets and leukocytes adhesion. In general, glycocalyx protects vascular wall against pathogenic insults. The glycocalyx may be damaged by abnormal shear stress, reactive oxygen species, hypernatremia, hyperglycemia, hypercholesterolemia and inflammatory molecules, resulting in endothelial dysfunction, enhanced vascular permeability, lipoproteins leakage to subendothelial space, activation of plasma coagulation, and increased adherence of platelets and leukocytes to the endothelial cells. Shredding of glycocalyx appears as an important initial step in the pathophysiology of vascular diseases.